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姓  名

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工作单位

年收入

申请理由：

申请人签字：

学工办主任意见

签字：

年    月    日

所在学院意见

建议补偿          元。

副书记签字（盖章）：

年     月     日

学工部意见

同意给予经济补偿                元。

分管副部长签字：

部长签字：

盖章:

年    月     日

领款人卡号

领款人签字：

大写：     仟      佰      拾       元    小写：¥           元